Diagnose Mangelernährung
Diagnose Mangelernährung
Diagnose Mangelernährung

Diagnose Mangelernährung: Die unterschätzte Gefahr erkennen

Der Ernährungszustand eines Menschen ist eng mit seiner Gesundheit und seinem Wohlbefinden verbunden. So ist ein guter Ernährungszustand Voraussetzung und Ausdruck von Gesundheit, wohingegen ein schlechter Ernährungszustand die Folge einer Erkrankung oder auch ursächlich für Krankheiten sein kann. Deshalb ist es so wichtig, die Symptome einer Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln oder besser gar nicht erst entstehen zu lassen (Prävention). 

Eine Mangelernährung ist wegen der unspezifischen Symptome nicht immer auf den ersten Blick zu identifizieren und daher ein oft unterschätzte Gefahr. Vor allem ältere Menschen sind oftmals nicht in der Lage, den eigenen Ernährungszustand richtig zu erfassen und dementsprechend zu reagieren. Um die Diagnose einer Mangelernährung zu stellen, sind daher vor allem die Bezugspersonen gefordert. Gerade Ihnen als Angehörige oder Pflegende können erste Anzeichen einer Mangelernährung, wie z.B. Müdigkeit, Blässe oder Schwäche, durch aufmerksame Beobachtung bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt auffallen - also bevor ein erheblicher Gewichtsverlust eintritt. Denn gerade im Alter ist ein Gewichtsverlust nur schwer wieder auszugleichen. Auch nach einer schweren Krankheit mit Gewichtsverlust wird das vorherige Gewichtsniveau oft nicht mehr erreicht.

Haben Sie den Verdacht, dass Sie selbst, ein Angehöriger oder ein Ihnen zur Pflege anvertrauter Mensch an Mangelernährung leiden könnte, sollte der Ernährungszustand erfasst und überprüft werden. Die Erfassung des Ernährungszustandes hat das Ziel, 

  • Art,
  • Ausmaß
  • und damit verbundene Risiken einer Mangelernährung zu erkennen
  • sowie Anhaltspunkte für geeignete Maßnahmen zur Behebung zu liefern. 
Beurteilung des Ernährungszustandes

Erfassung des Ernährungszustandes

Einen einzelnen Parameter zur Beurteilung der Ernährungssituation gibt es aufgrund der vielfältigen Auswirkungen einer Mangelernährung nicht. Die Erfassung des Ernährungszustandes macht vielmehr die Berücksichtigung verschiedener Aspekte erforderlich. Daher werden zur Beurteilung unterschiedliche, sich ergänzende Methoden bzw. Parameter herangezogen, die zu einem Gesamtbild zusammengeführt werden müssen. 

Hierzu zählen:

  • die klinische Untersuchung (äußeres Erscheinungsbild),
  • die Bestimmung ernährungsabhängiger Blutwerte,
  • die Messung gewichtsassoziierter Größen (z.B. Gewicht, BMI, Gewichtsverlauf),
  • die Bestimmung der Köperzusammensetzung,
  • sowie Ernährungs- und Trinkprotokolle.

Klinische Zeichen einer Mangelernährung

Zu Beginn der Diagnose einer Mangelernährung steht die klinische Untersuchung. Der behandelnde Arzt befragt Sie als Betroffenen in der Regel zunächst zu Ihren Ernährungsgewohnheiten und Grunderkrankungen. Ist der Betroffene hierzu selbst nicht in der Lage, können Sie als Angehöriger oder Pflegeperson des Betroffenen dem Arzt wertvolle Hinweise liefern. Darüber hinaus wird der Arzt das äußere Erscheinungsbild begutachten. 

Anzeichen, wie z.B.

  • vermindertes Unterhautfettgewebe,
  • schlaffe Hautfalten an Rücken, Bauch und Armen,
  • dünne Oberarme und Beine,
  • hervorstehende Schulterknochen oder Rippen,
  • oder Veränderungen von Haut, Lippen und Augen,

weisen bereits auf einen reduzierten Ernährungszustand hin. 

Auch Warnsignale eines Flüssigkeitsmangels (Dehydration) lassen sich in der klinischen Untersuchung feststellen, wie z.B. anhand trockener Schleimhäute oder stehender Hautfalten. 

Bestimmte Laborparameter zur Diagnose einer Mangelernährung.

Bestimmung von Blutwerten, die durch die Ernährung beeinflusst werden

Eine Untersuchung von Blutwerten wird vor allem bei Verdacht eines Protein- oder Mikronährstoffmangels in Erwägung gezogen. Zur Diagnose von Mangelernährung im Alter spielen ernährungsabhängige Blutwerte meist eine eher untergeordnete Rolle. 

Zur labordiagnostischen Abklärung einer Mangelernährung werden in der Regel folgende Laborparameter betrachtet: 

  • Serumproteine (wie z.B. Albumin) als Hinweis auf einen Proteinmangel,
  • Konzentrationsbestimmung von Vitaminen und Spurenelementen im Serum zur Identifikation eines spezifischen Nährstoffmangels, wie z.B. Eisen, Vitamin D oder Vitamin B12,
  • Absolute Leukozytenzahl zur Bestimmung der Immunfunktion, die durch eine Mangelernährung beeinträchtigt sein kann. 

Gewichtsassoziierte Größen zur Beurteilung des Ernährungszustandes

Eine Mangelernährung ist keine subjektive Angelegenheit, sondern lässt sich objektiv messen. Das Körpergewicht des Betroffenen ist hierbei ein wichtiger Parameter. Es ist die Grundlage zur Berechnung des Body-Mass-Index (BMI) und liefert bei wiederholter Messung wichtige Informationen über die Entwicklung des Ernährungszustandes. 

Gut zu Wissen

Das Körpergewicht sollte immer unter ähnlich Bedingungen erfasst werden (gleiche Waage, in der gleichen Kleidung, nach dem Toilettengang, zur gleichen Uhrzeit). Beachten Sie, dass Austrockungszustände (Dehydration) sowie Wassereinlagerungen (Ödeme, Aszites) das Körpergewicht beeinflussen und daher bei der Interpretation von Gewichtsdaten bedacht werden müssen. 

Während das absolute Körpergewicht nur eine Momentaufnahme darstellt, lässt sich durch regelmäßige Gewichtsmessungen ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust feststellen. Ein Gewichtsverlust ist sehr viel aussagekräftiger und spielt somit für die Diagnose einer Mangelernährung eine entscheidende Rolle. Für eine optimale Verlaufskontrolle sollte es deshalb zu Ihrer Routine werden, das Körpergewicht wöchentlich zu erheben. 

Neben dem Gewichtsverlauf ist der Body-Mass-Index (BMI) eine weitere Größe, um ein Ernährungsdefizit zu erkennen. Der BMI errechnet sich aus Körpergröße und Körpergewicht und ist ein indirektes Maß für die Körperfettmasse. Da er bei Menschen mit Störungen des Wasserhaushaltes (Ödeme, Aszites) sowie bei Übergewichtigen eine Mangelernährung nicht sicher ausschließen kann, sollte der BMI nie als einziger Parameter herangezogen werden, sondern mit anderen Messgrößen, wie z.B. dem Gewichtsverlauf kombiniert werden. 

Vielleicht fragen Sie sich nun, ab wann ein Gewichtsverlust oder der BMI-Wert besorgniserregend ist? 

Die deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) hat zur Diagnose einer Mangelernährung folgende gewichtsassoziierte Kriterien definiert:

  • ein Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 oder
  • ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Ausgangsgewichtes in 3 - 6 Monaten oder
  • ein Body-Mass-Index (BMI) < 20 kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5% in den letzten 3 - 6 Monaten.

Unabhängig von den genannten Kriterien gilt zusätzlich eine Nüchternperiode von mehr als 7 Tagen als Kriterium für das Risiko einer Mangelernährung. 

BMI gibt Hinweis auf Mangelernährung

Ermitteln Sie Ihren Body-Mass-Index

Mit unserem BMI-Rechner können Sie ganz leicht ermitteln, ob Sie normalgewichtig, unter- oder übergewichtig sind. Hierzu brauchen Sie nur Alter, Größe und Gewicht angeben und Ihr BMI wird kalkuliert. 

Zum BMI-Rechner

Zur Ermittlung des Body-Mass-Index ist die Ermittlung der Körpergröße notwendig. Gerade bei älteren Menschen ist die Messung jedoch nicht immer problemlos möglich. Betroffene können oftmals nur kurze Zeit stehen oder leiden unter starken Krümmungen der Wirbelsäule, die ein aufrechtes Stehen unmöglich machen. 

Ist das Stehen aufgrund von Mobilitätseinschränkungen gar nicht mehr möglich, kann die Messung auch im Liegen vorgenommen werden. Aber auch hier ist eine gestreckte und gerade Körperhaltung notwendig. 

Kniehöhe messen zur Ermittlung der Körpergröße.

Messen der Kniehöhe

Ist auch dies nicht möglich, z.B. aufgrund von Kontrakturen, kann die Körpergröße anhand der Kniehöhe näherungsweise ermittelt werden. Dies ist sowohl in sitzender als auch in liegender Position möglich. Gemessen wird hierbei die Strecke der Unterseite der Ferse bis zur Oberseite des Knies bei 90° Beugung im Knie und Fußgelenk. 

Mit Hilfe der Messung der Kniehöhe kann die Körpergröße wie folgt berechnet werden: 

Männer: (1,94 x Kniehöhe in cm) – (0,14 x Alter in Jahren) + 78,31
Frauen: (1,85 x Kniehöhe in cm) – (0,21 x Alter in Jahren) + 82,21

Ernährungs-Screenings zur Diagnose von Mangelernährung

Um den Ernährungszustand richtig einschätzen zu können, werden in der Praxis häufig sogenannte Screening-Instrumente eingesetzt. Unter einem Screening versteht man systematische Testverfahren, um Menschen rasch und zuverlässig zu identifizieren, die

  • bereits mangelernährt sind,
  • bei denen ein Risiko für eine Mangelernährung vorliegt
  • oder die von einer Ernährungstherapie profitieren. 

Die meisten Ernährungs-Screenings berücksichtigen hierbei mehrere Parameter, wie den Gewichtsverlauf, den BMI, Appetit und Essmenge sowie das Krankheitsgeschehen. 

Sobald ein Risiko oder Anzeichen einer bestehenden Mangelernährung im Screening festgestellt wurde, ist eine tiefgehende Ursachenforschung erforderlich (Assessment). Nur wenn die Ursachen einer Mangelernährung identifiziert wurden, können zielgerichtete Maßnahmen gegen die Mangelernährung sowie die passende Ernährungstherapie eingeleitet werden. 

Für Erwachsene stehen folgende Instrumente zum Screening auf Mangelernährung zur Verfügung:

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Das Mini Nutritional Assessment ist ein Screening, das speziell für ältere Menschen (geriatrische Patienten) entwickelt wurde. Es ist in einer Kurz- sowie in einer Langform verfügbar. Die Kurzform oder auch Vorscreening besteht aus 6 Fragen und erfasst Parameter wie BMI, Gewichtsverlust, Essmenge, akute Erkrankungen sowie den Allgemeinzustand (z.B. Mobilität, psychische Verfassung). Ist die Erhebung des BMI nicht möglich, kann der Wadenumfang als alternative Messgröße eingesetzt werden. Das Screening differenziert bei der Auswertung zwischen einem Risiko für Mangelernährung sowie einer bestehenden Mangelernährung. Für die Durchführung sind keine Vorkenntnisse erforderlich. 

Die Langform enthält 12 zusätzliche Fragen zum Allgemeinzustand, zu Ernährungsgewohnheiten sowie Fragen zur Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes.  Aufgrund der Länge des Fragebogens ist die Langform vielmehr ein tiefergehendes Assessmentinstrument als ein Screening, da das Ergebnis mögliche Hinweise auf die Ursachen und Risikofaktoren einer Mangelernährung zulässt. 

Zum MNA (short-form)

Zum MNA (long-form)

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Das Malnutrition Universal Screening Tool wurde für den ambulanten Bereich entwickelt, wird aber durch die einfache und schnelle Handhabung auch im klinischen Umfeld eingesetzt. Der MUST besteht aus nur 3 Fragen zu BMI, Gewichtsverlauf sowie akuten Erkrankungen, die länger andauernde Nüchternzeiten erfordern oder verursachen. Appetit und Essmenge werden in diesem Screening nicht erfasst. Das Ergebnis des Screenings weist auf das Risiko einer Mangelernährung (gering bis hoch) sowie auf geeignete Maßnahmen hin. Durch die einfache Handhabung sind keine Vorkenntnisse für die Durchführung erforderlich.  

Zum MUST

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Das Nutritional Risk Screening wurde für den akutmedizinischen Bereich entwickelt und erfolgt in zwei Stufen – einem Vorscreening und einem Hauptscreening. Das Vorscreening besteht aus 4 ja- / nein-Fragen zu BMI, Gewichtsverlust, Nahrungszufuhr sowie Krankheitsschwere. Wird eine Frage positiv beantwortet, folgt das Hauptscreening. Das Hauptscreening besteht aus einem ernährungsmedizinischen und einem krankheitsbezogenen Teil. Die Punktbewertung aus beiden Teilen wird abschließend summiert und ergibt den Risiko-Score. Das Screeninginstrument möchte vor allem das Risiko zur Entwicklung einer Mangelernährung aufzeigen. Hierbei liegt der Fokus stärker auf der zugrundeliegenden Erkrankung als bei anderen Screening-Tools.  

Für die Durchführung des Screenings ist keine spezifische Schulung erforderlich. 

Zum NRS-2002

Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU)

Der PEMU ist ein zweiphasiges Instrument zur Erfassung der Ernährungssituation in der stationären Langzeit- und Altenpflege. Im ersten Abschnitt wird durch einfache Fragen ermittelt, ob ein Risiko für eine Mangelernährung oder einen Flüssigkeitsmangel vorliegt (Screening). Im zweiten Abschnitte wird geprüft, was ursächlich für die Ernährungsprobleme ist (Assessment).  

Der PEMU wurde im Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ des DNQP empfohlen und wird aufgrund seiner umfassenden Betrachtungsweise in der Praxis häufig angewendet.

Subjective Global Assessment (SGA)

Das Subjective Global Assessment wurde ursprünglich für chirurgische Patienten entwickelt und besteht aus einem Anamneseteil und einer körperlichen Untersuchung. Das SGA basiert somit auf einer subjektiven Einschätzung des Ernährungszustandes (gut ernährt bis stark mangelernährt) und erfordert vom Untersuchenden eine ausführliche Schulung sowie Erfahrung. Das Screeninginstrument wird daher hauptsächlich im klinischen Bereich eingesetzt. 

Zum SGA

Bestimmung der Zusammensetzung des Körpers

In der Ernährungsmedizin ist die Zusammensetzung des Körpers eine relevante Größe zur Bestimmung des Ernährungszustandes. Sie ermöglicht eine grobe Einschätzung der Fettreserven und der fettfreien Masse (Muskelmasse). 

Folgende Methoden werden in der Praxis zur Bestimmung der Körperzusammensetzung häufig eingesetzt: 

Umfangmessungen

Oberarmumfangs messen zur Diagnose einer Mangelernährung

Mit Hilfe von Messungen des Oberarm- oder Wadenumfangs kann der Ernährungszustand grob eingeschätzt werden. In der Praxis sind Umfangmessungen vor allem auch bei immobilen Patienten einfach durchzuführen. Sie liefern Informationen über das Unterhautfettgewebe (Subkutanfett) und die Muskelmasse, die bei einer Mangelernährung stark reduziert sein können. 

Der Oberarmumfang wird mit einem flexiblen Maßband bei entspannt hängendem Unterarm auf halber Höhe zwischen Schulterdach und der Spitze des Ellbogens gemessen. Ein Umfang von weniger als 21 cm deutet auf einen Verlust von Muskelmasse und Unterhautfettgewebe hin und wird als Hinweis auf eine Mangelernährung gewertet. 

Der Wadenumfang ist ein direktes Maß für die Muskelmasse und ist eng mit der Funktionalität und mit körperlicher Leistungsfähigkeit bzw. Beeinträchtigung verbunden. Auch der Wadenumfang wird mit einem flexiblen Maßband an der stärksten Stelle gemessen - idealerweise im Stehen mit leichtem Abstand zwischen den Füßen und gleichmäßiger Belastung beider Beine. Wird im Liegen gemessen sollte auf eine rechtwinklige Stellung der Gelenke sowie eine Unterstützung der Fußsohle geachtet werden. Ein Wadenumfang unter 31 cm weist auf einen starken Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft hin (Sarkopenie) und gilt als Indiz einer Unterernährung.

Messung der Hautfaltendicke

Hautfaltendicke messen

Die Messung der Hautfaltendicke erfolgt an definierten Körperstellen mit einer speziellen Kaliperzange und gibt Auskunft über vorhandene Fettreserven sowie den Hydrationszustand. Gemessen wird hiermit am Oberarm (Trizeps- oder Bizepshautfalte), am Schulterblatt oder am Beckenkamm.

Obwohl die Messung schnell durchführbar ist, ist diese vor allem bei älteren Menschen durch die Umverteilung des Körperfetts wenig aussagekräftig. Zudem ist für diese Methode Routine und Erfahrung des Durchführenden erforderlich und wird daher in der Praxis nur wenig eingesetzt. 

Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)

Die Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) ist eine nicht-invasive Messmethode, die in der Praxis als Standardverfahren zur Ermittlung der Körperzusammensetzung gilt. Die Methode basiert auf der Messung der elektrischen Leitfähigkeit des Körpers. Ermittelt werden hierbei der Körperwassergehalt sowie fett- und fettfreie Körpermasse. Der Zeitaufwand je Messung beträgt etwa 10–20 Minuten. Regelmäßige Messungen zur Verlaufskontrolle sollten nach Möglichkeit unter standardisierten Bedingungen ablaufen, wie z.B. immer zur gleichen Tageszeit. Zudem sollten 30 Minuten vor der Messung keine größeren Mengen gegessen oder getrunken werden.

Obwohl die BIA schnell und einfach durchführbar ist, erfordert die Methode eine fachgerechte Anwendung und sowie eine kritische Interpretation der erhobenen Werte. 

Tellerdiagramm zur Erfassung der Essmenge.

Ernährungs- und Trinkprotokolle

Eine veränderte Ess- oder Trinkmenge sowie veränderte Ernährungsgewohnheiten können bereits zu einem frühen Zeitpunkt Hinweise auf Ernährungsprobleme liefern. Ob Betroffene ausreichend essen und trinken kann mit Hilfe von Ernährungs- und Trinkprotokollen erfasst werden. Da die Nahrungsaufnahme an einzelnen Tagen sehr unterschiedlich sein kann, sollten solche Protokolle immer über mindestens 3-5 Tage geführt werden. 

Schnell und einfach durchführbar ist das sogenannte Tellerdiagramm. Hierbei wird bei jeder Mahlzeit eingeschätzt, wieviel verzehrt wurde – von vollständig, ¾, die Hälfte, ¼ oder gar nichts. So gewinnen Sie einen Überblick über die aufgenommene Essmenge. Zusätzlich wird in Trinkprotokollen die aufgenommene Menge an Getränken festgehalten. Beachten Sie dabei jedoch, dass auch Lebensmittel eine gewisse Menge Wasser enthalten und daher auch Berücksichtigung finden sollten. 

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